Automóvel

Dados do Segurado:

Nome Data de Nascimento  dd/mm/aaaa

Sexo Selecione Masculino Feminino Estado Civìl   Selecione Solteiro Casado Separado Divorciado Viúvo Fones (11) 2222-2222 E-mail Celular (11) 2222-2222 Cidade onde reside Uf CEP 00000-000

Dados do Veículo:

Marca, Tipo e Modelo Qtde de Portas 2 3 4 5   Exemplo: Chevrolet Vectra, CD, 2.2 MPFI     Ano Fabricação 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Ano Modelo 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Combustível Gasolina Alcool Gás Diesel Bi-Combustível O veículo está alienado? Sim Não

Opcionais que o veículo possui:

Não tem Opcionais Ar Condicionado Direção Hidráulica Câmbio Automático Bancos de Couro Freios ABS Air Bag Câmbio Semi-Automático

Fatores de Risco Relacionados ao Principal Condutor: (Utiliza 85% da Semana)

Nome Data de Nascimento dd/mm/aaaa Sexo Selecione Masculino Feminino Estado Civil Selecione Solteiro Casado Separado Divorciado Viúvo Relação c/ o Segurado Selecione O próprio Filho(a) Cônjuge Pai Mãe Motorista Particular Diretor/Gerente/Sócio Outros Tempo de Habilitação anos

Fatores de Risco Relacionados ao Segundo Condutor:

Nome Data de Nascimento dd/mm/aaaa Sexo Selecione Masculino Feminino Estado Civil Selecione Solteiro Casado Separado Divorciado Viúvo Relação c/o Segurado Selecione O próprio Filho(a) Cônjuge Pai Mãe Motorista Particular Diretor/Gerente/Sócio Outros Tempo de Habilitação anos

O principal Condutor reside e trabalha no mesmo município? Selecione Sim Não Não trabalha Não utiliza o veículo habitualmente como meio de transporte ao trabalho

O principal Condutor, nos últimos 24 meses, teve veículos roubados e/ou furtados? Selecione Sim Não

Quantos veículos há na residência do principal Condutor, além deste? Selecione Nenhum Um Dois Tres Quatro Cinco ou mais

Cidade onde pernoita o veículo?   Cep onde pernoita o veículo? 00000-000

Cobertura para Terceiros (Danos Materiais e Danos Corporais) Selecione R$ 20.000,00 R$ 30.000,00 R$ 40.000,00 R$ 50.000,00 R$ 60.000,00 R$ 70.000,00 R$ 80.000,00 R$ 90.000,00 R$ 100.000,00

Possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado: Na Residência? Selecione Sim Não No Trabalho? Selecione Sim Não Não trabalha Não usa o veículo segurado para ir ao trabalho No Colégio/Faculdade? Selecione Sim Não Não estuda Não usa o veículo segurado para ir a faculdade

O veículo é utilizado para: (assinale quantas respostas forem necessárias) Lazer Locomoção diária Exercício do Trabalho (visitar Clientes / Fornecedores) O veículo possui algum dispositivo anti-furto?   Sim     Não Nome   Marca

Dados Complementares :

Existem pessoas entre 18 e 25 anos que residem com o segurado? Selecione Sim Não Essas pessoas dirigem o veículo? Selecione Sim Não Pratica algum esporte? Qual? Já fez curso de Direção Defensiva? Qual? Quilometragem média mensal?

Fatores Relacionados a Apólice de Seguro Anterior:

A presente proposta trata-se de: Selecione Um Seguro Novo Uma Renovação SEM Sinistro Uma Renovação COM Sinistro Se é uma renovação, qual é a Seguradora? Cidade de Circulação (90% do tempo) Classe de Bônus da Apólice Atual   0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Garantias Adicionais que Deseja Contratar:

Carro Reserva:        7 dias            15 dias           30 dias Assistência 24 horas Cobertura de Vidros Despesas Extraordinárias Seguro da Franquia Franquia Reduzida em 50% Acidentes Por Passageiros Garantia Mecânica Danos Morais Cobertura para Assessórios Seguro de Vida Seguro Residencial Cobertura para Carroceria

Através de que meio você nos acessou:

Email   Empresa - Qual? Mala Direta / Condomínio - Qual? Indicação de Parente / Amigo - Quem? Contato Aitak - Quem?

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